2023年06月29日
今年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱《意見》），《意見》指出，加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。
堅決守住基金的安全底線。醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，近年來，通過專項檢查、交叉檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。目前，定點醫(yī)藥機構(gòu)明目張膽的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”等老問題尚未有效根治。隨著醫(yī)保領(lǐng)域改革深入推進，違法違規(guī)新問題日益凸顯，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜，亟須建立健全常態(tài)化監(jiān)管的制度和方法，堅決守住基金的安全底線。
現(xiàn)在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，有三個明顯特點：第一個特點是有些騙保行為從臺前轉(zhuǎn)到了幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，查處的難度更大。第二個特點是好解決的問題逐步得到解決，還有很多難題需要監(jiān)管部門尋找解決的辦法。第三個特點就是過去的挑戰(zhàn)依然存在，新情況、新問題不斷涌現(xiàn)。隨著便民服務(wù)、異地就醫(yī)的深入推進、職工門診共濟改革的實施、門診統(tǒng)籌全面鋪開，醫(yī)保基金監(jiān)管的工作量和難度進一步加大，《意見》的出臺，有效解決現(xiàn)實中面臨的突出問題和難點問題。
明確醫(yī)保監(jiān)管各方職責，形成監(jiān)管合力。《意見》提出，要明確醫(yī)保基金監(jiān)管各方職責，包括強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任、強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任、強化行業(yè)部門主管責任、強化地方政府屬地監(jiān)管責任，形成監(jiān)管合力，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理的主體責任，因為定點醫(yī)藥機構(gòu)是醫(yī)保基金使用的主體，需要定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，合理規(guī)范地使用醫(yī)保基金。強化行業(yè)部門主管責任，各部門要按照職責分工落實相關(guān)監(jiān)管職責。強化地方政府屬地監(jiān)管責任，地方各級人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金的使用負領(lǐng)導責任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力，真正為醫(yī)保基金監(jiān)管提供堅強有力的保障。
創(chuàng)新監(jiān)管方式，追查違法違規(guī)行為。針對當前監(jiān)管形勢，《意見》明確提出，要成體系地推進基金監(jiān)管工作。強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。目前，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，醫(yī)保監(jiān)管充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強對醫(yī)保基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤。通過大數(shù)據(jù)分析，鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，有效解決監(jiān)管面廣、工作量大而監(jiān)管人手不足的矛盾。目前，監(jiān)管藥品2967種，中藥飲片892種。我市目前有“兩定機構(gòu)”1400多家，村級衛(wèi)生室7000多家，而我市監(jiān)管力量僅300多人，“兩定機構(gòu)”和監(jiān)管人員比例相差很大，必須創(chuàng)新監(jiān)管方式，如通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管的方式，來解決現(xiàn)實中面臨的挑戰(zhàn)和難題。
2022年是全市醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理突破年，通過探索周口經(jīng)驗，打造周口樣板，鍛造監(jiān)管鐵軍，建設(shè)全省基金監(jiān)管新高地，實現(xiàn)追回違規(guī)醫(yī)保基金的突破（全省第一）、行政處罰的突破（全省第二）、監(jiān)管方式的突破，涌現(xiàn)出一批能打硬仗、更能打勝仗的監(jiān)管鐵軍，總結(jié)出周口基金監(jiān)管“1345”工作法，先后在省醫(yī)保局工作推進會、培訓學習會進行匯報交流和專題授課，年度工作目標完成質(zhì)量高、成色足、效果好。全年查處定點醫(yī)藥機構(gòu)1634家（醫(yī)院447家、藥店1187家），暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議10家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議10家，查處個人違法行為18起28人次，追回醫(yī)保基金8972.28萬元，行政罰款681.72萬元，追回醫(yī)保基金和行政罰款分別占全省15%、10%，分列全省第一、第二，綜合排名穩(wěn)居全省第一梯隊，基本實現(xiàn)建立全省基金監(jiān)管新高地的總目標。
建立健全監(jiān)督管理機制，形成合力破解難題。《意見》明確，要進一步建立健全監(jiān)督管理機制，強化協(xié)議、行政、司法綜合運用，破解各類監(jiān)管難題。推進信息互通共享，加強行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關(guān)。
加強醫(yī)保基金監(jiān)管，必須加強各部門的協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力。2022年，市醫(yī)保局、市公安局和市衛(wèi)健委聯(lián)合開展打擊欺詐專項整治行動，查處個人違法行為18起28人次，涉案金額超過68萬元。2023年，市醫(yī)保局、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛(wèi)健委五部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治行動，進一步加強協(xié)同配合，共同守護好老百姓的看病錢、救命錢。②26
（劉初 整理）
