2022年07月01日
近日，周口市人民政府辦公室印發(fā)《周口市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），明確2022年6月30日起，周口市全面啟動(dòng)實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)。
哪些門(mén)診病種可報(bào)銷(xiāo)？
多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用
《細(xì)則》指出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病 (統(tǒng)稱門(mén)診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。
門(mén)診看病能報(bào)銷(xiāo)多少？
符合政策范圍內(nèi)至少報(bào)50%，適度向退休人員傾斜
《細(xì)則》規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，原則上每次50元，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
為何要這樣設(shè)定？周口市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)同志介紹，主要有兩方面考慮：一是按照省政府文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，通過(guò)政策約束減少無(wú)序就醫(yī)；二是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，既擴(kuò)大了政策的受益面，又可通過(guò)政策引導(dǎo)參保人員基層就醫(yī)、減少基金支出。
門(mén)診看病能報(bào)銷(xiāo)多少？在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元，普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
支付比例是多少？“《細(xì)則》規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。”周口市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)同志說(shuō)。
個(gè)人賬戶使用范圍有哪些？
可支付配偶、父母、子女醫(yī)療費(fèi)用
據(jù)周口市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)同志介紹，個(gè)人賬戶的使用范圍有所調(diào)整，也是一項(xiàng)惠民福利。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。
個(gè)人賬戶計(jì)入辦法怎么變？
單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
全部計(jì)入統(tǒng)籌基金
關(guān)于職工個(gè)人賬戶改革，《細(xì)則》指出，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度根據(jù)實(shí)施改革上一年度我市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與普通門(mén)診統(tǒng)籌同步實(shí)施。
